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硕士研究生导师，医院血管外科主任，主任医师...
随着腔内技术的发展，血管腔内治疗成为治疗主髂动脉闭塞(aortoiliacocclusivedisease,AIOD)的首选。文献报道髂动脉狭窄经皮血管腔内成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)技术成功率近％。尽管TASCII推荐C型和D型病变首选手术治疗，但随着介人器械的发展和技术进步，全堵病变PTA成功率明显提高，长段髂动脉闭塞PTA成功率从原来的80％－85％已经提高到95％以上。AIOD腔内治疗虽然较开放手术创伤小，但相关并发症，特别是致死性并发症较其他部位明显增加，且C型和D型病变的并发症高于A型和B型病变，需要警惕和防治。
一、穿刺部位相关并发症AIOD腔内治疗通常选择股动脉和肱动脉穿刺人路，并发症包括出血和血肿(hematoma)，假性动脉瘤(pseud－oaneurysm)，动静脉瘘(arteriovenousfistula,AVF)，急性动脉闭塞，神经损伤，感染；总体发生率为1.5％~9％。按发生率由高到低排列为腹股沟血肿(groinhematoma)，假性动脉瘤，动静脉屡，动脉闭塞和远端动脉栓塞，有些并发症需要及时干预。
(一)腹股沟血肿
??血管腔内治疗最常见的并发症，小血肿多数可以自行吸收，但巨大血肿有危及生命的风险，可表现为剧烈疼痛、严重肿胀和皮肤张力高。若血肿扩大，最好行CTA检查。血管造影对活动性出血有价值。腹股沟探查和血肿清除的指征是血流动力学不稳定，剧烈疼痛，血肿进行性扩大，皮肤坏死，出现股神经压迫症状。血肿清除后应当预防应用抗生素和引流。
(二)假性动脉瘤
??股动脉穿刺是最常用的人路，假性动脉瘤发生率约1％。动脉穿刺点局部搏动性明显和皮肤张力增高，要怀疑假性动脉瘤形成。具体处理方法有：①直径小于3cm的假性动脉瘤可观察，多数在2－4周内会自发血栓形成。②超声引导下压迫也可治疗假性动脉瘤，确认假性动脉瘤瘤颈，可见高流速喷射性血流，直接进行压迫，持续加压至喷射性血流消失。③超声引导下凝血酶注射可以促使假性动脉瘤血栓形成，避免手术。④积极手术干预可以缓解腹股沟疼痛，预防瘤腔进展、增大、破裂、皮肤坏死、神经压迫。肱动脉穿刺也是AIOD的常用人路，但正中神经损伤的发生率高。神经损伤原因有3种：穿刺针直接损伤；血肿形成压迫神经；动脉血栓形成导致神经缺血。穿刺点疼痛是最常见症状，疼痛可放射至前臂挠侧、手指，若出现运动功能障碍，如猿手，预示症状严重，需要立即手术干预。神经损伤后若不处理，预后较差，往往造成永久性感觉或运动障碍。
(三)动静脉瘘
??动静脉疹通常无症状，一般不会导致心力衰竭。触诊可及震颤，听诊可闻及连续性血管杂音。超声能够确诊。屡口通常不能自行闭合，因此一旦确诊需要积极手术。
(四)腹膜后血肿
??腹膜后血肿不常见(发生率0.15％)，严重者危及患者生命。腹股沟穿刺患者如果诉下腹部疼痛应当怀疑腹膜后血肿。大腿疼痛、麻木，或伸膝无力应当怀疑股神经受压。如果血细胞计数和压积下降，下腹部疼痛，出现下肢神经症状，要引起重视，及早行CT检查。腹膜后血肿的处理首先停止肝素抗凝治疗，必要时鱼精蛋白中和。同侧肢体出现神经症状需要急症血肿清除减压。多次CT检查证实血肿进展需要手术清除和动脉穿刺点修补，或者行腔内修补后再行血肿清除。
(五)血栓形成和感染
??股动脉急性血栓形成不常见，常由动脉壁钙化引起，也与应用闭合装置有关，表现为典型的下肢缺血症状。通常需要股动脉内膜剥脱、补片成形和髂外动脉、股浅动脉导管取栓。也有报道应用闭合装置会导致股动脉内膜炎和感染性股动脉瘤,G+球菌是最常见致病菌。
二、远端动脉栓塞急性动脉栓塞是腔内治疗的并发症之一，表现为急性肢体缺血，严重可导致肢体坏死，甚至截肢。多为导管、导丝在血管内穿行和进行操作时动脉附壁血栓脱落所致，也可由血管内膜损伤时动脉硬化斑块脱落引起，较少见的情况是导丝、导管在操作过程中发生断裂。若腔内治疗术中导丝较容易通过闭塞段真腔，应考虑血管腔内可能有血栓，在充分抗凝的基础前提下，进行足量溶栓治疗，而避免先行PTA而造成远端动脉栓塞。若发生动脉栓塞，根据栓塞的部位和范围，选择手术取栓，腔内吸栓，导管溶栓等治疗，迅速开通远端动脉。
三、动脉破裂较少见，发生率大约0.16％，但会酿成严重后果。主要危险因素包括全堵病变，严重钙化，动脉较细，球囊或支架直径较大导致动脉过度扩张、破裂。因此，对于高危患者，应当警惕动脉破裂可能。术前备血、备覆膜支架、开腹器械，修补材料。术中导丝、导管通过闭塞性病变时，避免粗暴操作，若患者感疼痛，导丝、导管可能穿透血管壁，及时造影确认。球囊扩张前确认导丝近、远端在动脉真腔内，从小直径球囊循序扩张，通常首选直径4mm球囊，注意患者有无疼痛及血压下降，球囊扩张和支架植人后必须造影，注意造影剂有无外渗。若术中发现动脉破裂，球囊阻断，覆膜支架植人或手术修补。若破裂发生在髂外动脉远端近腹股沟韧带处也可局部压迫。动脉破裂可能开始仅表现为血液渗漏，若不及时处理，最终破裂大出血。因此对于高危或可疑动脉破裂患者，术后密切监护，注意患者有无腹痛症状及血压、心率等血流动力学指标，并备血和覆膜支架，能够及时行腔内或破裂修补。
四、动脉夹层主髂动脉闭塞开通过程中，导丝常见情况是进人内膜下，因此在行进过程中密切注意导丝走向。若怀疑进人内膜下，应当从导管回抽有无血液流出或手推2－3ml造影剂，如果造影剂在动脉内滞留，表明进入内膜下，导丝植人支架会导致灾难性后果。主髂动脉闭塞逆行内膜下开通真腔，不及时覆盖内膜破口，会导致动脉夹层快速进展。因此首选经上肢动脉人路或对侧翻山人路。作者建议在髂总或髂外动脉实现会师并建立轨道；囊扩张时，首选小直径球囊(一般选择直径4mm球囊)，避免过度撕裂动脉内膜导致夹层形成。血流未受限的小夹层可随时间的推移而自行消退。动脉闭塞而无法行腔内治疗者，旁路手术。
五、溶栓相关并发症主髂动脉闭塞常合并血栓形成，在支架植人前后常需要溶栓治疗。常见的并发症与穿刺点出血有关一腹股沟血肿形成，腹膜后血肿，假性动脉瘤。多数患者通过局部压迫控制出血，出血无法控制者，需要拔出导管，停止溶栓。对于血红蛋白下降，要高度警惕腹膜后血肿可能，行腹部CT检查。吻合口出血仅发生在近期移植或人工血管感染的患者。因为人工血管内更容易广泛血栓形成，远端栓塞多见于人工血管内溶栓。脑血管意外少见，往往导致患者致死、致残。2个月内发生脑出血是溶栓的绝对禁忌。
六、缺血再灌注损伤肢体缺血后再灌注损伤是主髂动脉闭塞腔内治疗后常见并发症，临床表现差异较大，与肢体缺血程度和开通速度有关。下肢严重缺血时，会发生筋膜室综合征，表现为患肢严重肿胀，疼痛加重，远端动脉搏动减弱或消失。肢体轻度肿胀可适当抬高患肢，也可应用20％甘露醇。若发生骨筋膜室综合征，及时骨筋膜切开减压。缺血再灌注损伤还会引起全身代谢紊乱。缺血肌肉再灌注后，细胞内离子、蛋白、酶等释放人血，导致肌病肾病综合征，乳酸性酸中毒，高钾血症，肌红蛋白尿，可以持续2~4天，大量肌红蛋白会堵塞和直接损伤肾小管导致急性肾衰竭。再灌注后血清肌酸激酶会明显升高(00U/L以上)。也会导致心肌收缩力下降，在合并高钾血症时，发生致死性心律失常。此种情况往往需要CRRT治疗。
七、支架感染腔内移植物感染比较少见，导致感染的原因有两个:植人时发生感染和菌血症时支架细菌定植。覆膜支架感染进展迅速，患者表现为典型的菌血症症状。Fiorani等报道覆膜支架感染率0.45％，其中65％患者出现腹部感染，腹股沟脓肿或菌栓栓塞，其余35％有轻微症状，死亡率27.4％。54.5％的患者是金黄色葡萄球菌感染。裸支架感染的报道也越来越多，主要发生在导管留置时间较长(如溶栓)后再支架植人的患者。支架感染会导致动脉细菌性炎症，假性动脉瘤形成和破裂。通常需要病变动脉切除，自体静脉重建。
八、再狭窄、闭塞PTA和支架植人后再狭窄和血管闭塞是世界性难题，内膜增生是主要原因，内膜增生通过支架孔隙引起支架内再狭窄。1年一期通畅率70％－97％，二期通畅率88％－％。5年一期和二期通畅率分别为50％－60％和60％－78％。覆膜支架能够覆盖病变，在增生内膜和动脉腔之间建立机械屏障，同时预防因血管壁损伤诱导巨噬细胞迁移，从而减少巨噬细胞进一步释放细胞因子、金属蛋白酶和生长因子，预防再狭窄。文献报道TASCC和D型病变，覆膜支架远期通畅率优于裸支架。药物涂层球囊在AIOD的研究和应用目前还没有产品和适应证。再狭窄或血管闭塞后，腔内治疗仍然是首选，无法腔内治疗者，行动脉旁路。
九、支架断裂文献报道支架断裂率为3.6％。支架会受到搏动、外力压迫和弯曲而疲劳，特别是髂外动脉近腹股沟韧带处会受到髓关节屈曲的影响而发生弯曲，导致支架断裂。此外，慢性闭塞性病变也是支架断裂的危险因素。因此，尽量避免跨关节支架植人，且在植人支架前充分预扩张，避免内膜斑块压迫支架导致断裂。若支架断裂，一般不需要处理，且髂动脉支架断裂的8年一期通畅率90％，未断裂的一期通畅率为91％。
十、肾动脉栓塞主要发生于近肾AIOD的腔内治疗，粥样斑块或血栓脱落栓塞肾动脉，导致肾梗死，文献报道应用球囊暂时阻断肾动脉或滤网保护，不能完全杜绝肾梗死发生。对于高于肾动脉开口的AIOD，也可采用肾动脉烟囱支架植人。对于近肾和肾上的AIOD仅是小样本或个案报道，缺乏大宗病例的经验。
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